Хирургический протокол:

Первый этап – определение состояние пациента, премедикация:

Приходит пациент на операцию:

1. Снятие слепков с антагонистов до операции:
2. До произведения анестезии замеряется и регистрируется высота прикуса,
3. Если есть съемные протезы, то предупредить пациента чтобы взял их в этот день с собой.
4. При определении высоты прикуса одеваются протезы и определяется на какой из челюстей есть аномалия высоты, определяется высота линии улыбки и уровня необходимого редуцирования кости (при этом присутствует хирург)
5. Протез антагонистов помещается на время операции в антисептический раствор и в конце операции может быть использован для ориентирования шахт трансферов
6. Если 1 челюсть - в ортопедическое кресло идет и ему перед операцией ассистент или ортопед снимает слепок - антагонистов, чтобы минимизировать время после операции.
7. При наличии своей зуботехнической лаборатории, техник за время операции начинает отливает модель антагонистов. И она уже будет готова на момент снятия слепков, на второй челюсти.
8. Переходим в хирургию.
9. Если две челюсти тогда сразу переходит в операционную, где ассистент:
10. замеряет АД
11. берут кровь в пробирки для получения PRF
12. Делает премедикацию в виде седации и дибазол с кортикостероидов
13. Через 5-10 минут начинает одевать на операцию и усаживает в кресло
14. Зовет хирурга на проведение проводниковой и инфильтрационной анестезии
15. Хирург опрашивает пациента и выявляет состояние пациента: (это выявляем еще до того, как одели и в кресло усадили, а также про аллергию на лекарства, спирт, йод, анестезию)
16. Кушал или нет
17. Принимал ли антибиотики
18. Хочет ли в туалет
19. К моменту анестезии пациент в кресле, одет, накрыт, одеты очки. Идеально закрывать голову и лицо косынкой, но оставлять видимыми глаза.

Обработана полость рта и окружающие поверхности кожи антисептиком.

1. После проводит анестезию
2. Дальше предупреждаем пациента, что через 10-15 минут начнем и непосредственно перед процедурой повторно измеряем АД
3. Операционная готова, инструменты, мультиюниты, трансферы собраны и лежат на своих местах и готовы 2 медсестры грязная и чистая и хирург.

Второй этап – проведение хирургии:

1. Беззубая челюсть - Разрез альвеолярного гребня от 6 до 6 с заходом вестибулярно полулунные рассечения, либо на нижней челюсти от 6 до 6 с разрезом по центральной линии. Можно отступать вестибулярнее и в конце операции данный лоскут прикрепленной десны перекрывает весь гребень (учитывая, что делалось редуцирование гребня) и мукотомом формируются отверстия над мультиюнитами для трансферов. Шов получается смещен вестибулярно.
2. Если остались зубы - удаляем все зубы щипцами и переходим на беззубый этап. Если зубы сильно инфицированы (вплоть до того, что гной из карманов выделяется или из кисты) то сначала лучше удалить зубы по возможности, промыть раны антисептиком, а потом совершать разрез и после скелетирования гребня доудалять возможно оставшиеся где-то корни.
3. Если остались зубы и мосты с коронками - турбинный наконечник и делаем секцию - разделяем коронковую часть и корень, удаляем корни щипцами и другими инструментами для экстракции. (от турбины много брызг/пыли, можно так же производить распил тонкой фрезой Линде Манна
4. Производим мобилизацию лоскутов распараторами. Есть вероятность, что, какая-то часть периост (надкостница) отделиться от лоскута и будет кататься, обязательно удалить все мягкотканые отделы. На верхней челюсти мобилизованные лоскуты с небной стороны шовным материалом стягиваются друг к другу в направлении центра и фиксируются в таком положении до завершающего этапа
5. Производим нанесение отметок уровня, до которого будет произведено редуцирование гребня. Производим редуцирование кусачками/фрезой.
6. Проводится разметка введения имплантатов с помощью штангенциркуля - высчитать от центральной линии по мм, сколько должно быть расстояние для формирования протезного ложа имплантов.
7. После разметки мы видим точки, в которые заходим пилотным сверлением
8. Верхняя и нижняя челюсть отличается углом введения пилотного сверла дистальных имплантов, должны быть соизмеримы с анатомическими особенностями челюсти (анатомией расположения зон?)
9. На нижней челюсти визуализируем ментальное отверстие, на верхней челюсти визуализируем передний полюс гайморовой пазухи.
10. Дальше пилотное сверление по протоколу, в зависимости от плотности кости Д1, Д2, Д3, Д4. В зависимости от протокола выбираем последовательность использования фрез для сверления.
11. На верхней челюсти после пилотного сверления используем прицельный портативный снимок, чтобы пройти по касательной в дистальной части мимо гайморовой пазухи и выйти на кортикальное грушевидное отверстие
12. После пилотного сверления, определяем какой мы мультиюнит используем - через угломерилки
13. Устанавливаем имплант, мультиюнит, трансфер закрытой ложки в каждое место установки импланта. Дистальные и затем фронтальные. (желательно получить одобрение ортопеда/техника по выбору направления мультиюнитов)
14. После установки имплантов, перед установкой мультиюнитов, определяем места поднутрения кортикальной пластинке платформы имплантов. Т.е. то, что мешает посадки платформы мультиюнита.
15. Минимизировать репозицию крови между посадочным местом импланта и мультиюнита, с помощью метронидазола и промывать рану от опилок.
16. Ткани, которые мы будем ушивать, необходимо насытить инъекциями (метрогилдентом?) в 2х местах симметрично по 2 инъекции вестибулярно
17. Зашивать раны шовным материалом (в случаях выраженной толщины слизистой перед ушиванием рекомендуется одеть снепы)
18. Хирург обязан отдавить кровь из-под лоскутов марлевыми салфетками альвеолярный участок вестибулярно и орально
19. Измерение давления после операции. Инъекция обезболивающего либо развести в стакане нимесил.
20. Контрольная рентгенография для проверки правильности постановки имплантов, плотности посадки мультиюнитов и трансферов
21. Доложить ортопеду об уровне торка и акцентировать внимание если где-то торк низкий, отметить это в карте

Третий этап – завершение хирургии:

1. Максимально аккуратное завершение работы
2. Убедится в отсутствии лишних материалов, имплантатов, мультиюнитов на поверхностях в операционных.
3. Если что-то уронили, найти и упаковать
4. Все одноразовые материалы выкинуть в мусор, с сортировкой.
5. Оставить за собой максимально подготовленную операционную к следующей операции.

Ортопедический протокол ЗЗД

Первый этап – определение погрешности, после хирургии!

1. Медсестра должна наложить давящую повязку «мышка» на операционную рану
2. После того как пациент попадает к ортопеду, первое что должен сделать доктор - это посмотреть снимок, и понять докручены ли все Мультиюниты.
3. Посмотреть в состоянии покоя направления шахт во рту, если шахты некорректны, самому или хирургу перекрутить Мультиюниты, чтобы шахты вышли корректно.
4. Вручную проверить плотность закручивания трансферов для закрытой ложки - без этого могут появиться погрешности в слепках, что приведёт к микрозазорам и микролифтам.
5. После установить колпачки на трансферы, при это добиться характерного щелчка, если щелчка нет, то колпачок (снеп) в утиль
6. После установки колпачков (снепов), закрываем швы вазелином, переходим к снятию слепков.

Второй этап – снятие слепков!

1. Предлагаем плашки с цветом зубов, для выбора будущего цвета зубов, чтобы пациент выбрал для себя лучшее.
2. Снимаем одномоментный слепок слепочным материалом Платинум95. Снимается слепок на верхней челюсти обязательно с нёбом и его рельефом (Это нужно чтобы техник нарисовал срединную линию, для зеркальной расстановки зубов) - проверить идет ли небный шов по середине (сагиттальной линией).
3. Если есть отклонения зафиксировать их в наряде для зуботехнической лаборатории.
4. Следом, снимается еще один слепок без колпачков, любой слепочной массы Платинум95 по шору.
5. Создаём прикусной валик на трансферах на закрытой ложке Платинум95, закрытой неперфорированной гладкой, смазанной вазелином, пластиковой ложке.
6. Снимается с ложки слепок и начинается коррекция прикуса на слепке, для коррекции прикуса верхней челюсти и используем при этом триммер с алмазным диском, аппарат Ларина или аналоги - определяется центральная линия.
7. Центральная линия чертится строго по будущей расстановке зубов по осям. Поставить пациента на стул и стать напротив и определение центральной линий по восковым шаблонам, как на съемном протезировании.
8. После того как адаптировали верх, снимаем также слепок с нижней челюсти Платинум95 и корректируем его строго по высоте, до состояния покоя, занижаем его на 3-4мм на усмотрение доктора.
9. Самый главный момент - поймать прикус через смыкание пациентом многократно зубов челюсти, если есть баланс какого-то из прикусных шаблонов, то дорабатываем шаблон и переносим центральную линию на нижний протез и даём пациенту еще раз прикусывать, до полного совпадения центральной линии.
10. Прочесть полный инструктаж и даже на себе показать и мультиюнит показать на экране анимацию работы мультиюнитов и цель - достучаться до сознания пациента по формированию идеального будущего прикуса, т.е. правильного движения нижней челюсти в центральную окклюзию.
11. Чертим центральную линию, линию клыков на валике и на окклюзиальной поверхности валика, режутся бороздки, после этого прикусываем Платинум95 с регистрацией прикуса.
12. Определение правильного положения челюсти в покое: Закрыть рот и проглотить слюну и зафиксировать зубы в этом положением зубы и раздвинуть губы и посмотреть прикус, это и есть идеальное положение челюсти и начертить боковые линии по обоим шаблонам для ориентира челюсти.
13. Второй способ: Коснуться языком центральной сагиттальной линии и сомкнуть зубы не отрывая языка.
14. Получаем с центральной линией и начерченными линиями на шаблонах ориентиры для правильной постановки челюсти и отдается уже в наряд технику.

Третий этап – передача всей необходимой информации в зуботехническую лабораторию:

1. Сделать фото улыбки анфас и профиль с глазами и передать технику через мессенджер группы клиники
2. После того как работа готова - врач-ортопед прикручивает работу, делает контрольный рентген снимок и смотрит, чтобы не было микрозазоров. Если что-то не так, выявлять причину и исправлять до достижения идеальной конструкции без зазоров для снятия слепков.
3. Если все нормально, закрывает шахты и начинает только после этого корректировать по прикусу, по-другому мы можем получить искаженный прикус.
4. Сформировать заказ - наряд в зуботехническую лабораторию и передать все фото и слепочные материалы вместе с нарядом.
5. Переход к зуботехническому протоколу изготовления несъёмного протеза из полимерных материалов на титановой основе.

Четвёртый этап – сдача работы, установка протеза: (не готов)

1. На сдачу протеза пригласить хирурга оценить протез и места выходов шахт на нем.

Пятый этап – анализ отложенного результата:

1. Через 2 недели, перед снятием швов, как правило каждый приход пациента - делаем панорамный снимок, чтобы понять состояние конструкции и отсутствие зазоров
2. Протез делать авоидный, потому что забивание еды, атрофия ускоренная
3. 2 недели снимаем швы, через 1 месяц после операции - контрольный осмотр (не делать перебазировку, самый слабый торк, из-за начавшегося процесса остеоинтеграции), через 3 месяца повторный и сделать перебазировку, через 6 месяцев полировку и после уже или замена на постоянный или платное обслуживание.

Призыв к замене протеза, при общении с пациентом:
С едой и напитками мы впитываем инфекцию в любом случае, есть высокий риск образования грибка и потом вы целуете внуков, последствия понимаете…